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安信证券-计算机行业医疗信息化系列报告之健康险篇:医疗信息化,富贵“险”中求-200326
2020-03-26 20:51:42  胡又文,凌晨
研报摘要

  为什么现在要关注商保与医疗信息化的结合?商业健康险2025年有望达到2万亿的市场规模,成为大医疗健康产业的核心支付方。为了突破现有模式的,“科技+保险”成为健康险企业的重要发展战略,投资A股医疗信息化厂商也成为巨头快速完成科技布局的重要手段。在与健康险的业务合作过程中,医疗信息化厂商技术支撑、连接桥梁、数据通道的三大核心产业价值将得到充分释放。
  增收篇:医疗大数据驱动健康险走向大众市场。相对于健康人群,面向亚健康人群和疾病人群的健康险市场才是真正的大众市场。受限于自身有限的医疗数据积累,国内健康险企业的能力圈集中于健康人群。医疗信息化厂商基于自身医疗大数据的能力和积累,有望成为健康险重要的数据合作方,围绕产品设计、精准定价两个维度助力其走向大众市场。
  控费篇:科技驱动管理式医疗发展。管理式医疗是健康险的终极答案,其具体模式是“医、药、险、康”的全面联动,医疗信息化厂商有望在管理式医疗生态中发挥重要作用,具体包括:1)医险联动。DRGs将助力商业健康险重塑医疗服务生态;2)药险联动。发展PBM模式,实现药品精细化管理;3)康险联动。科技赋能健康管理,防患于未然。
  提效篇:构建桥梁,破除传统理赔服务痛点。理赔直付可以显著降低健康险企业的经营成本并提高客户体验,已经成为目前商业健康险科技转型的核心诉求之一。未来通过医疗信息化厂商主导的第三方平台接入医院系统将成为主流模式,助力健康险企业完成理赔服务由“线下劳动密集型”向“线上自动化”的转型。
  投资建议:国内商业健康险2025年有望达到2万亿的市场规模,成为驱动国内医疗健康体系变革的核心驱动力。作为健康险发展的科技抓手和生态重要拼图,医疗信息化厂商有望借助其发展势能充分释放技术、连接、数据在内的三大核心价值,完成从IT支撑向产业连接方、运营方升级的角色跃迁,上演“鲤鱼跃龙门”的蜕变。结合医疗信息化板块各企业与健康险的合作进展和业务布局,重点推荐万达信息、卫宁健康、创业慧康、久远银海,建议关注东华App、思创医惠、东软集团、麦迪科技、和仁科技等。
  风险提示:健康险行业发展不及预期;健康险与医疗信息化结合低于预期。
研报全文

安信证券-计算机行业医疗信息化系列报告之健康险篇:医疗信息化,富贵“险”中求-200326

1医疗信息化,富贵“险”中求——医疗信息化系列报告之健康险篇为什么现在要关注商保与医疗信息化的结合?商业健康险2025年有望达到2万亿的市场规模,成为大医疗健康产业的核心支付方。

为了突破现有模式的,“科技+保险”成为健康险企业的重要发展战略,投资A股医疗信息化厂商也成为巨头快速完成科技布局的重要手段。

在与健康险的业务合作过程中,医疗信息化厂商技术支撑、连接桥梁、数据通道的三大核心产业价值将得到充分释放。

增收篇:医疗大数据驱动健康险走向大众市场。

相对于健康人群,面向亚健康人群和疾病人群的健康险市场才是真正的大众市场。

受限于自身有限的医疗数据积累,国内健康险企业的能力圈集中于健康人群。

医疗信息化厂商基于自身医疗大数据的能力和积累,有望成为健康险重要的数据合作方,围绕产品设计、精准定价两个维度助力其走向大众市场。

控费篇:科技驱动管理式医疗发展。

管理式医疗是健康险的终极答案,其具体模式是“医、药、险、康”的全面联动,医疗信息化厂商有望在管理式医疗生态中发挥重要作用,具体包括:1)医险联动。

DRGs将助力商业健康险重塑医疗服务生态;2)药险联动。

发展PBM模式,实现药品精细化管理;3)康险联动。

科技赋能健康管理,防患于未然。

提效篇:构建桥梁,破除传统理赔服务痛点。

理赔直付可以显著降低健康险企业的经营成本并提高客户体验,已经成为目前商业健康险科技转型的核心诉求之一。

未来通过医疗信息化厂商主导的第三方平台接入医院系统将成为主流模式,助力健康险企业完成理赔服务由“线下劳动密集型”向“线上自动化”的转型。

投资建议:国内商业健康险2025年有望达到2万亿的市场规模,成为驱动国内医疗健康体系变革的核心驱动力。

作为健康险发展的科技抓手和生态重要拼图,医疗信息化厂商有望借助其发展势能充分释放技术、连接、数据在内的三大核心价值,完成从IT支撑向产业连接方、运营方升级的角色跃迁,上演“鲤鱼跃龙门”的蜕变。

结合医疗信息化板块各企业与健康险的合作进展和业务布局,重点推荐万达信息、卫宁健康、创业慧康、久远银海,建议关注东华App、思创医惠、东软集团、麦迪科技、和仁科技等。

风险提示:健康险行业发展不及预期;健康险与医疗信息化结合低于预期。

2020年03月26日计算机行业深度分析证券研究报告投资评级领先大市-A维持评级行业表现数据来源:Wind资讯%1M3M12M相对收益4.08-1.28-17.86绝对收益-4.52-8.82-17.26胡又文分析师SAC执业证书编号:S1450511050001huyw@essence.com.cn021-35082010凌晨分析师SAC执业证书编号:S1450517120005lingchen@essence.com.cn021-35082059相关报告HUAWEI“扛旗”,星火燎原2020-03-22多重前瞻信号显现,信创放量元年在即2020-03-15自动驾驶量产时代真的来了!2020-03-10HUAWEI开发者大会召开在即,鲲鹏将是重中之重2020-03-10后疫情时代,既要及时行乐,也要未雨绸缪2020-03-08-16%-9%-2%5%12%19%26%2019-032019-072019-11计算机沪深300行业深度分析/计算机2内容目录1.前言:为什么现在要关注医疗信息化与商保的结合?.........................................................51.1.商业健康险——2万亿的跨时代机遇.........................................................................51.2.医疗信息化成商保科技转型的战略抓手.....................................................................61.3.医疗信息化将在健康险中大显身手............................................................................72.增收篇:医疗大数据驱动健康险走向大众市场....................................................................92.1.医疗大数据助力健康险企业挖掘蓝海市场..................................................................92.2.大数据是健康险产品设计的基石..............................................................................102.3.健康画像助力千人千面的精准定价..........................................................................122.4.医疗信息化厂商将成为健康险重要的数据合作方.....................................................133.控费篇:科技驱动管理式医疗发展...................................................................................143.1.管理式医疗是健康险的终极答案..............................................................................143.1.1.管理式医疗是海外成熟市场的主流健康险模式................................................143.1.2.海外管理式医疗保险模式的标杆——联合健康集团.........................................153.2.医险联动:以支付为杠杆,DRGs重塑医疗服务生态..............................................173.2.1.DRGs是商保重塑医疗服务生态的重要武器....................................................173.2.2.医疗信息化厂商数据价值凸显........................................................................193.3.药险联动:PBM助力药品精细化管理.....................................................................203.3.1.PBM与健康险共生共长..................................................................................203.3.2.PBM的中国实践,以卫宁健康钥世圈为例......................................................233.4.康险联动:科技赋能健康管理,防患于未然............................................................253.4.1.健康险新政重磅出炉,健康管理登风口..........................................................253.4.2.科技赋能健康管理案例解析............................................................................263.4.2.1.美国健康险独角兽——CloverHealth...........................................................263.4.2.1.国内健康管理服务先行者——平安好医生....................................................283.4.2.2.医疗信息化厂商的健康管理先驱——万达信息健康云..................................294.提效篇:构建桥梁,破除传统理赔服务痛点.....................................................................315.投资建议与重点企业........................................................................................................335.1.万达信息:科技国寿战略的重要承载者...................................................................345.2.卫宁健康:国内医疗信息化龙头,药险联动形成国内PBM雏形..............................345.3.创业慧康:平安拟战略入股,强强联手迈入新纪元..................................................355.4.久远银海:人社信息化龙头,平安健康险生态圈的重要拼图....................................356.风险提示..........................................................................................................................36图表目录图1:国内健康险正在快速发展..............................................................................................5图2:国内健康险正在快速发展..............................................................................................5图3:国内健康险保费收入.....................................................................................................5图4:国内健康险未来将成为大医疗健康产业的核心支付方....................................................6图5:商业健康险是国内医疗体系的重要组成部分..................................................................6图6:财险企业的健康险和车险的综合成本率.........................................................................7图7:建立在医疗科技底座上的平安医疗健康生态..................................................................7图8:商保争相入股医疗信息化厂商.......................................................................................7行业深度分析/计算机3图9:医疗信息化厂商的投资价值...........................................................................................8图10:医疗信息化产业开启健康险时代..................................................................................8图11:医疗信息化与商保结合的产业方向概览.......................................................................8图12:目前健康险企业缺乏有效数据和分析能力去服务亚健康和疾病人群.............................9图13:医疗大数据与传统精算模型的区别............................................................................10图14:医疗大数据在健康险产品设计中的作用.....................................................................10图15:不同乳腺癌患者治疗方案...........................................................................................11图16:不同乳腺癌患者费用分布(人民币万元)...................................................................11图17:不同城市乳腺癌患者费用比较(人民币万元)............................................................11图18:国寿集团开发出国内首款肺结节专病保险..................................................................12图19:上海市健康保险交易平台为国寿集团提供了数据支撑................................................12图20:众安在线推出的网红健康险产品——步步保..............................................................12图21:平安打造的健康信用体系..........................................................................................13图22:国内现有医疗健康数据供应方...................................................................................13图23:医疗信息化厂商卡位医院数据流................................................................................13图24:美国管理式医疗是主流健康险模式............................................................................14图25:管理式医疗的定义——“医、药、险、康”的全面联动.................................................15图26:联合健康关键经营数据数据.......................................................................................16图27:联合健康的业务构成.................................................................................................16图28:联合健康2018年营业利润分拆.................................................................................16图29:健康险的三重境界.....................................................................................................16图30:DRGs分组举例........................................................................................................18图31:DRGs与其他医疗支付标准对比................................................................................18图32:美国DRGs的实践....................................................................................................18图33:DRGs的核心要素.....................................................................................................18图34:DRGs将是商保重塑医疗服务生态的重要武器...........................................................19图35:全国DRGs试点城市................................................................................................19图36:DRGs的商业模式.....................................................................................................20图37:PBM的产业角色和产业价值.....................................................................................20图38:PBM模式下的购药流程............................................................................................20图39:PBM在药品各环节的核心职能..................................................................................21图40:PBM的药品控费效果显著.........................................................................................21图41:2018年美国PBM市场份额......................................................................................22图42:PBM是商业保险的利益代理人..................................................................................22图43:PBM的收入模型.......................................................................................................22图44:PBM成功的关键要素................................................................................................23图45:医改持续推进,PBM产业在中国已具备生长的土壤..................................................23图46:钥世圈近年来收入以及管理保费金额.........................................................................24图47:钥世圈的业务流程和商业模式...................................................................................24图48:提前的健康干预将显著降低投保人的医疗费用支出....................................................25图49:CloverHealth的医疗费用支出显著低于行业.............................................................27图50:CloverHealth的数据分析效果..................................................................................27图51:CloverHealth的数据分析流程..................................................................................27图52:平安好医生是平安医疗健康生态重要组成部分...........................................................28图53:平安好医生提供一站式医疗健康服务.........................................................................28行业深度分析/计算机4图54:平安好医生为平安投保人提供“就医360”服务............................................................28图55:AI医生高效辅助平安好医生的医生团队....................................................................29图56:AI支撑平安好医生的日均問診量增速快速上升..........................................................29图57:健康云提供的功能服务..............................................................................................29图58:上海健康云的最新运营数据.......................................................................................29图59:健康云提供糖尿病病筛查和健康管理服务..................................................................30图60:健康云提供脑卒中自测筛查和管理服务.....................................................................30图61:万达信息+国寿有望共同打造中国最大的健康管理平台..............................................30图62:传统理赔服务(包括核赔)流程繁琐.........................................................................31图63:理赔直付的核心是打通医院有商保之间的信息系统....................................................31图64:商保直接接入模式.....................................................................................................33图65:第三方平台接入模式.................................................................................................33图66:第三方理赔服务商的业务有望向健康险各个经营环节延伸.........................................33表1:联合健康近年来的重要收购,通过外延持续深度介入医疗服务体系.............................17表2:联合健康历年来的科技创新.........................................................................................17表3:健康险新政促进“保险+健康服务”模式发展...................................................................26表4:CloverHealth的融资历史...........................................................................................26表5:慢病健康险与传统保险的区别.....................................................................................27表6:2018年以来,商保与医院合作相关政策梳理..............................................................32表7:全国主要健康险理赔直付服务覆盖的医疗机构数量......................................................32表8:重点推荐企业与健康险企业具体合作的业务领域.........................................................34行业深度分析/计算机51.前言:为什么现在要关注医疗信息化与商保的结合?1.1.商业健康险——2万亿的跨时代机遇商业健康险已成国内第二险种,2025年规模有望达到2万亿。

国内商业健康险市场起步较晚,但近年来发展迅速,是目前全保险行业增速最快的板块。

从保费规模来看,健康险在2019年上半年就已经超过车险成为国内第二大险种,2019年全年保费规模超过7000亿元。

参考银保监会的统计数据,无论是健康险的深度(保费规模/GDP)还是密度(人均保费)相对2013年均有跨越式增长。

2020年1月23日,银保监会、医保局等13部委联合发布了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》的重磅文件,这份文件再次对健康险发展做出大力扶持,并提出了明确的规划:力争到2025年,健康险的规模达到2万亿。

图1:国内健康险正在快速发展图2:国内健康险正在快速发展数据来源:银保监会,安信证券研究中心数据来源:银保监会,安信证券研究中心图3:国内健康险保费收入数据来源:银保监会,《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》,安信证券研究中心商业健康险的发展潜力巨大,将成为大医疗健康产业的核心支付方。

根据《财经》的数据,目前国内健康险赔付支出占医疗费用总支出的比重在3%左右,有很大的提升空间。

纵观全球商业健康险发展较为成熟的发达国家,以商业健康保险为医疗保障体系主体的美国,这一比重数据在40%左右;而在医疗保障体系以社会医疗保险或政府保障为主体的欧洲发达国家,健康险赔付支出通常占到医疗费用总支出的10%左右。

根据清华保险年会业界论坛的预测,健康险在未来将占到国内医疗费用总支出的20%左右。

0.17%0.61%0%0%0%1%1%20132019健康险深度(保费规模/GPD)83504.7010020030040050060020132019健康险密度(人均保费,单位:元)行业深度分析/计算机6图4:国内健康险未来将成为大医疗健康产业的核心支付方数据来源:银保监会,《财经》,安信证券研究中心整理老龄化、疾病谱系变化、消费升级是商业健康险崛起的时代背景。

1)老龄化。

根据《中国老龄化与健康国家评估报告》,2040年中国60岁及以上老年人在全人口中的构成比将达到28%,预计人数达4.02亿。

老龄化社会的快速到来,催生出巨大的医疗健康需求,也为商业健康险发展提供了肥沃的土壤;2)疾病谱系变化。

随着生活方式和生活环境的变化,中国居民的疾病谱正在发生改变。

根据中国卫生统计年鉴数据显示,国内心血管病、恶性肿瘤、糖尿病等慢性病患者近3亿人,且每年以1000万的速度在增长,中国正在进入慢病高发期。

面对井喷式增长的慢性病患者以及随着而来的疾病负担,健康中国的国家战略需要健康险的发展,弥补基本医保的保障缺口;3)消费升级。

随着经济的快速发展,国内中产群体已超过4亿人(国家统计局数据)。

新中产阶级对于医疗健康的需求的提升以及消费力的释放将成为健康险的重要驱动力。

综上,国内对商业健康险的刚性需求日益凸显,有望成长为大医疗健康产业的核心支付方。

图5:商业健康险是国内医疗体系的重要组成部分数据来源:安信证券研究中心整理1.2.医疗信息化成商保科技转型的战略抓手改变“赔本赚吆喝”的现状,商保巨头探路“科技+保险”模式。

商业健康险的市场需求旺盛、、政策红利不断,前景一片光明,2025年2万亿的规划目标似乎指日可待。

理想虽然丰满,现实的骨感仍然不可忽视,在实际经营过程中,国内健康险经营亏损仍然是主旋律。

从银保监会披露的数据来看,财险企业的健康险2018年的综合成本率(综合赔付率+综合费用率)达到104.22%,远超车险的综合成本率。

从政策导向上来看,健康险的结构将从理财型行业深度分析/计算机7为主,转向保障型为主,这无疑对于健康险企业的精细化经营提出了更高的要求。

为了改变“赔本赚吆喝”的现状,商保巨头开始探路“科技+保险”新模式,试图通过科技赋能包括风控、承保、核保等在内的健康险运营过程中的各个环节。

以目前国内两家头部健康险巨头中国人寿和中国平安为例(两家的健康险保费收入合计市场份额占1/3),中国人寿在2019年上半年就全面启动了“科技国寿”建设三年行动,计划运用移动互联、大数据等技术,为保险全价值链提供科技赋能;中国平安则是持续投入科技研发,以科技为底座打造了“支付方-服务方-患者”三位一体的医疗健康生态圈。

图6:财险企业的健康险和车险的综合成本率图7:建立在医疗科技底座上的平安医疗健康生态数据来源:银保监会,安信证券研究中心附注:综合成本率=综合赔付率+综合费用率数据来源:中国平安,安信证券研究中心商保巨头争相入股,医疗信息化成为产业科技转型的重要抓手。

观察商保巨头科技转型的动态,除了大力投入研发内部孵化之外,外延投资成为了其加速完成“科技+保险”布局的重要手段。

在商保巨头大力外延投资科技的过程中,医疗信息化厂商作为医疗产业互联网化的基础设施、数据通道以及医疗机构天然的连接器的价值得到了商保的高度认同,包括万达信息、卫宁健康、创业慧康、久远银海、东软集团等在内的A股医疗信息化厂商均得到了商保的资本垂青。

2019年以来,最具有代表意义的资本合作就是中国人寿耗资28.5亿战略入主万达信息,万达信息也成为目前A股市场唯一一家商保控股的医疗信息化企业。

在双方召开的战略发布会上,中国人寿明确了万达信息是其“科技国寿”战略的重要承载者,这一定调将商保和医疗信息化厂商的合作提到了新的高度。

图8:商保争相入股医疗信息化厂商数据来源:安信证券研究中心整理1.3.医疗信息化将在健康险中大显身手行业深度分析/计算机8商保推动医疗信息化企业价值再发现。

在去年发布的医疗信息化深度报告《水大鱼大,精彩无限》中,大家曾总结:医疗信息化厂商的投资价值不止于稳定的业绩,包括数据价值、连接价值、技术价值在内“表外”价值同样值得深入挖掘。

商业健康险的快速崛起和入局,为医疗信息化厂商的“表外”价值开辟了全新的应用场景,也有望成为重要买单方,驱动产业价值再发现。

回顾过去,政策始终是医疗信息化产业发展的第一驱动力;展望未来,商业健康险的繁荣,有望成长为产业发展的新驱动力。

图9:医疗信息化厂商的投资价值图10:医疗信息化产业开启健康险时代数据来源:安信证券研究中心整理数据来源:安信证券研究中心整理医疗信息化与商业保险跨界融合,开启价值创造与价值发现之旅。

参照商业健康险在国外成熟市场的运作模式,大家认为国内健康险机构在全生命周期的各个经营环节均有科技赋能升级的潜力。

而在健康险科技转型的过程中,医疗信息化厂商将有望扮演重要的角色,发挥技术支撑、连接桥梁、数据通道的三大核心价值,成为健康险产业生态中不可或缺的重要拼图。

大家将在下文围绕增收、控费、提效三大环节,详解医疗信息化与健康险深度结合的发展蓝图。

商业健康险与医疗信息化的融合之路已经开始,后续双方合作将持续创造新的价值。

图11:医疗信息化与商保结合的产业方向概览数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机92.增收篇:医疗大数据驱动健康险走向大众市场2.1.医疗大数据助力健康险企业挖掘蓝海市场面向“不健康人群”的健康险蓝海市场有待挖掘。

根据中国保险行业协会发布的《2018中国商业健康保险发展指数报告》,针对国内36个大中城市的商业健康保险发展情况进行了全面调研,数据显示国内购买商业健康保险的居民仅占6.7%,覆盖率不足10%。

国内健康险购买比例低的主要原因在于——健康险供给不足。

目前绝大多数健康险厂商只敢保“健康人群”。

对于真正需要健康险保障的亚健康人群和疾病人群,由于缺乏有效数据和分析能力,健康险企业不愿过多涉足。

而实际上,中国疾病人群占总人口的15%,亚健康人群已超过75%,而健康人群只有10%,所以“不健康人群”才是真正的“多数派”。

展望未来,围绕健康人群的健康险市场已经逐步转变成同质化竞争的红海市场,而面向“不健康人群”的健康险仍然是供给不足的蓝海市场,有待健康险企业进一步挖掘。

图12:目前健康险企业缺乏有效数据和分析能力去服务亚健康和疾病人群数据来源:因数云,安信证券研究中心医疗大数据驱动健康险走向大众市场。

目前商业健康险在“亚健康人群”和“疾病人群”市场的经营痛点在于,一方面对于疾病人群而言,缺乏有效的精算数据去支撑产品开发;另一方面对于亚健康人群而言,缺乏精细化定价能力,导致市场逆向选择。

医疗大数据可以从产品设计、核保定价两方面助力健康险企业突破“亚健康人群”和“疾病人群”这两大市场。

1)产品设计环节。

现阶段,我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率,然而,我国发病率维度粗糙,为精算师提供的依据有限。

基于疾病人群统计、疾病风险因素和诊疗路径分析,健康险企业可以构建基于医疗大数据的更为精细化的疾病风险模型,然后针对疾病风险人群进行风险精算,并制定产品条款和医疗服务打包,开发出差异化的险种产品;2)核保定价环节。

传统健康险的核保定价方式往往基于经验判断,为了保证能承担理赔风险,往往向投保者收取相对高的保费或者拒绝投保。

这种模式下,优质用户群体会认为性价比不高,从而陷入“非优质体投保—费率上升—优质体投保意愿进一步下降”的恶性循环,造成“劣币驱逐良币”现象。

健康险企业一旦掌握了更多的用户的健康状况,就可以基于大数据分析通过数据模型预测和评估风险确定更精准化的保费,身体健康的人支付的价格就越低,健康状况不好的人则要支付更多的保费。

行业深度分析/计算机10图13:医疗大数据与传统精算模型的区别数据来源:安信证券研究中心整理2.2.大数据是健康险产品设计的基石健康险产品设计的基础是医疗大数据。

保险产品设计的基本逻辑是以大数据为基础做精算,医疗大数据对于健康险设计有着非常重要的作用,核心是构建两大模型——疾病风险模型以及对应诊疗路径下的医疗费用模型。

具体作用包括:1)健康险企业通过疾病风险模型可以更好的理解对应投保病症的影响因素,从而在产品设计中,可以做到对症下“药”,提供更有针对性的健康管理服务,降低投保人的疾病发生率,从而总体上降低产品的赔付率。

此外,通过疾病风险模型还可以更好的理解发病概率以及相关并发症的影响,使得健康险企业在做相关专病的险种设计时,可以对承担的或有风险做到心里有底;2)医疗费用模型。

不同的诊疗路径会产生不同的诊疗效果和费用,健康险企业可以通过医疗费用模型找到最佳的诊疗方案,并将对应的医疗服务嵌入到产品条款之中。

图14:医疗大数据在健康险产品设计中的作用数据来源:安信证券研究中心整理产品设计案例——肿瘤类大病保险。

以肿瘤类大病保险为例,由于政府医保以保基本为原则,支付额度经常不足以覆盖治疗肿瘤疾病治疗的全部费用,且报销目录通常不收录现今市场上疗效显著但价格昂贵的靶向型生物制剂,为商业健康险提供了机会。

但是商业健康险企业看到了市场契机,但往往因不了解肿瘤治疗的实际费用,而对产品设计与定价无从下手。

咨询机构IMS做过分析,通过分析挖掘肿瘤类疾病理赔数据可以有效帮助解决这一难题。

以乳腺癌为例,通过对北京、上海和成都三个城市的医保理赔数据库中抽取的乳腺癌病例的深度分析,就可以直观看出乳腺癌的治疗方案及相关费用与其癌症类型紧密相关。

此外,患者家庭经济情况也是影响治疗费用的一大因素,家境富裕的患者多选用靶向型生物制,其治疗费用行业深度分析/计算机11大大提高。

通过以上对肿瘤费用的深度分析结果,就可以进一步明确健康险企业未来的风险承担,并针对投保人的经济情况、投保癌症类型,打包不同的医疗服务,做到更精细化的产品设计。

图15:不同乳腺癌患者治疗方案图16:不同乳腺癌患者费用分布(人民币万元)数据来源:IMS,安信证券研究中心数据来源:IMS,安信证券研究中心,附注:红色虚线表示北上广家庭平均收入图17:不同城市乳腺癌患者费用比较(人民币万元)数据来源:IMS,安信证券研究中心产品设计案例———全国首款肺结节专病保险。

近期中国人寿与上海市政府合作开发出了国内首款肺结节专病保险——肺安保,上海市此前无法购买传统健康险的肺结节群体可以通过医保个人账户余额直接购买肺安保。

中国人寿之所以可以敢于涉足“带病投保”的传统行业禁区,其关键在于背后有足够的医疗大数据支撑。

行业调研显示,此次由上海保险交易所与上海市卫生健康委联合推出的上海市健康保险交易平台为中国人寿提供了上海地区的人群医疗健康数据支撑。

行业深度分析/计算机12图18:国寿集团开发出国内首款肺结节专病保险图19:上海市健康保险交易平台为国寿集团提供了数据支撑数据来源:国寿集团,安信证券研究中心数据来源:搜狐,安信证券研究中心2.3.健康画像助力千人千面的精准定价健康险网红产品——众安在线步步保。

国内领先的健康险企业众安在线于2015年推出了国内首款与可穿戴设备及运动大数据结合的健康险产品——步步保。

步步保的主要特点在于改变了以往健康险企业以年龄和性别为主要因素粗糙定价的模式,引入运动因子(包括微信步数等可穿戴收集的医疗大数据)作为每个人健康险的实际定价依据之一,实现了千人千面的精准定价。

步步保一经推出就成为了网红健康险产品,根据众安在线APP的数据显示,其最新授权用户已超3000万。

考虑到监管层对于短期健康保险的监管趋严,目前步步保已经转型为免费产品,并嵌入到了众安保险推出的“尊享E生”等健康险中,根据用户的运动步数给予保费折扣优惠。

图20:众安在线推出的网红健康险产品——步步保数据来源:物智链,安信证券研究中心平安打造健康信用体系助力健康险精准定价。

无独有偶,除了众安在线之外,国内另一大健康险巨头平安健康险开启了通过个人健康数据精准定价健康险的业务模式。

2019年10月,平安健康险推出重磅产品HelloRun健康信用,其通过被保险人的日常健康行为记录(微信步数、心率、体重等)评估可获得的保险产品费率优惠幅度,健康信用越高,可获得的保险产品费率优惠越高,最高费率优惠30%。

从数据维度来看,平安规划将陆续覆盖心率、血压、血糖、体脂、睡眠检测等多维人体的体征数据,更加科学全面地反映人体的健康水平,相比众安在线步步保的运动数据,更全面地反应了被保人的健康程度。

行业深度分析/计算机13图21:平安打造的健康信用体系数据来源:平安健康APP,安信证券研究中心从院外数据向院内数据延伸是健康险精准定价的重要发展方向。

从保险的定价逻辑来看,数据越丰富、质量越高,定价越精确。

目前平安、众安等行业巨头的实践来看,通过可穿戴设备收集到的运动、体征等健康数据虽然频率足够,但相应的也缺乏医学深度。

大家判断,商业健康险企业将逐步把数据抓手逐步延伸至院内数据,更完整地描绘个人健康画像,实现千人千面的精准定价。

2.4.医疗信息化厂商将成为健康险重要的数据合作方医疗信息化厂商有望成为健康险重要数据合作方。

正如前文所述,医疗大数据是健康险企业在前端的产品设计和核保实现差异化竞争的核心壁垒。

目前健康险企业主要的数据来源是自身的理赔数据积累,考虑到理赔数据存在滞后以及样本偏差,其使用价值较为有限,因此健康险企业进一步扩充医疗大数据的维度和深度成为了其科技转型的核心诉求之一。

健康险企业外部数据合作方主要包括:公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企业。

其中,互联网医疗健康数据相对较容易合作获取。

但数据价值有限,典型例子如众安在线通过可穿戴设备收集投保人的动态健康信息。

公立医院是核心的医疗数据掌控者,也是未来健康险企业获取数据的重要来源。

从政策层面来看,国家近年来多次下文要求加强医院和商保的合作,包括必要的信息互联和数据共享,医院的数据大门正在向健康险企业开启,而医疗信息化厂商凭借对于医院数据流的卡位、数据标准的熟悉和数据分析的能力,有望成为健康险重要的数据合作方。

从合作模式来看,医疗信息化厂商除了提供医院和健康险企业之间信息互联和数据共享的IT基础设施之外,业务可以向险种设计等数据增值服务衍生。

图22:国内现有医疗健康数据供应方图23:医疗信息化厂商卡位医院数据流数据来源:艾瑞,安信证券研究中心数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机143.控费篇:科技驱动管理式医疗发展3.1.管理式医疗是健康险的终极答案3.1.1.管理式医疗是海外成熟市场的主流健康险模式管理式医疗是健康险的终极答案。

管理式医疗的起源最早可以追溯到20世纪前期的美国,经过几十年发展,彻底改变了美国的医疗体系的传统模式,如今已经成为美国医疗保险的主流模式,占健康险市场绝大部分份额。

管理式医疗(Managedcare)从英文上理解就是要把保险和医疗健康服务有效地衔接到一起。

更进一步讲,管理式医疗可以分为健康险企业围绕医疗服务供给端、用户端的主动管理。

1)医疗服务供给端。

由于医疗行业专业化程度高,医患双方存在普遍的信息不对称,普通患者的医学决策参与能力几乎为零,因此需要健康险企业作为第三方机构为自身代言,评估医疗供给方的效率、效果,筛选最佳匹配效率的卫生资源,引导合理就诊医疗行为;2)用户端。

健康险企业除了介入医疗供给方的管理之外,还可以通过引入健康管理服务对用户做到及时健康干预,尽可能减少患病风险以及随之而来的医疗费用。

从海外成熟市场的经验来看,管理式医疗可以显著提高医疗健康资源的利用效率和健康险企业的经营利润,也是国内健康险企业的发展方向。

图24:美国管理式医疗是主流健康险模式数据来源:美国CMS,安信证券研究中心管理式医疗的本土化定义——“医、药、险、康”的全面联动。

参考成熟管理式医疗的业务模式,其与传统的医疗保险模式的最大区别在于:健康险企业不再止于事后报销的角色,而是将自身的影响力扩散到医疗健康体系的各个环节,达到全流程控费的效果。

基于上述理解,大家对管理式医疗做一个本土化的定义:即“医、药、险、康”的全面联动,具体包括:1)医险联动。

健康险企业对于医疗机构(包括医生)实现控费管理;2)药险联动。

健康险企业对于药品实现控费管理;3)康险联动。

健康险企业以健康管理服务的形式实现对用户端投保周期内的医疗费用主动控费。

大家认为,国内健康险逐步向管理式医疗模式发展的过程中,上述环节将孕育出新的商业机会,医疗信息化厂商凭借自身的优势参与其中,成为健康险新生态版图的重要组成部分。

行业深度分析/计算机15图25:管理式医疗的定义——“医、药、险、康”的全面联动数据来源:安信证券研究中心整理;附注:虚线框表示健康险企业倾向于把健康管理服务内部化3.1.2.海外管理式医疗保险模式的标杆——联合健康集团联合健康集团是美国最大的健康险企业。

联合健康集团(UnitedHealthGroup)成立于1974年,业务专注于健康保险和服务,预计2019年营收和经营收益达到2420亿美金和196亿美金,位居世界500强第15名,美国财富500强中排名第5位,覆盖健康险用户超过5000万,是美国乃至全世界规模最大也是最成功的健康险企业。

从业务板块来看,联合健康可以分为健康险(UnitedHealthcare)和管理式医疗(Optum)两大业务。

其中健康险业务是压舱石,管理式医疗业务则在快速增长,到2018年管理式医疗的经营收益达到82亿美金,接近整个集团经营收益的50%。

管理式医疗(Optum)又可以分为三大子企业,对应着康险联动、医险联动、药险联动三大业务环节:1)康险联动——OptumHealth是联合健康旗下一家为团体客户提供健康管理服务的企业。

它主要面向联合健康保险板块的团体客户,提供个性化的服务并收取相应的管理费用,不仅为联合健康的客户提供了丰富的健康管理服务,也由此获得了良好的经营效益。

通过OptumHealth,联合健康可以针对性对投保人进行健康干预,尽可能减少患病风险以及随之而来的医疗费用。

2)医险联动——OptumInsights是联合健康旗下的医疗技术企业。

目前该企业已经由一家局限于医药数据处理和分析的企业,成长为一家服务领域覆盖整个医疗行业的大型IT系统服务商。

通过OptumInsights的数据分析,联合健康可以为透明化整个医疗健康体系的费用支出,数据驱动找到医疗的合理诊疗路径,防止医疗滥用行为。

3)药险联动——OptumRX是联合健康旗下的药品控费企业。

OptumRX成立于2005年,借助联合健康集团的整体优势,其业务得以快速发展,成立三年营业收入就突破了100亿美金。

在2018年,已经成为全美前三的PBM企业,覆盖6.7万个全美药店,为7000万+用户提供药品服务。

通过药品福利管理,联合健康可以对药厂、药店形成议价权,从而控制用户的药品费用支出的。

联合健康的业务布局充分发挥了管理式医疗的联动协同效应。

一方面,健康保险业务(UnitedHealthcare)可以为Optum品牌的三家子企业提供了稳定的业务来源;另一方面,Optum三家子企业也可以不仅可以提升保险企业的服务能力,成为保险业务助推器,更可以协助保险企业加强医疗行为监控,有效降低赔付成本,成为保险主业的风险助控器。

行业深度分析/计算机16图26:联合健康关键经营数据数据图27:联合健康的业务构成数据来源:联合健康官网,安信证券研究中心附注:市值对应时间为2020年2月20日数据来源:联合健康官网,安信证券研究中心联合健康的启示之一:健康险的三重境界——从CostSharer、Payer到Player。

按照介入医疗健康体系的深浅程度划分,健康险企业的业务模式可以分为CostSharer(医疗费用的财务分担者)、Payer(医疗消费的主动支付方)以及Player(医疗健康体系的直接参与方)。

1)CostSharer是事后报销的模式,不介入医疗过程,依靠大数法则,将风险暴露的同质人群大量聚集,分担不确定风险。

这种模式下,健康险企业的核保、定价越精确,对抗投保人逆选择的能力越强,产品利润率越高;2)Payer是主动管理的模式,基于大量投保客户以及赔付款所带来的流量,健康险企业对医疗服务供给方进行议价、制衡。

这种模式下,健康险企业的盈利来源在保险精算基础上,还有对于医疗费用的节省;3)Player是主动参与的模式,即健康险企业会融合医疗服务的供给方+支付方两大角色,将医疗健康服务的部分供给内部化。

这种模式下,为投保者提供的医疗健康服务也成为了健康险企业重要的收入来源。

从联合健康的发展经验上来看,通过内生外延不断深度介入医疗服务体系,提升对于医疗服务方的影响力和控制力,是一条可以践行的发展壮大之路,大家也期待国内健康险企业复制上述成功路径。

图28:联合健康2018年营业利润分拆图29:健康险的三重境界数据来源:联合健康财报,安信证券研究中心数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机17表1:联合健康近年来的重要收购,通过外延持续深度介入医疗服务体系时间重要收购2015年128亿美金收购药品福利企业Catamaran,Catamaran于2015年为3,500万会员管理着4亿张处方2015年15亿美金收购了大型的紧急护理诊所运营商MedExpress,并继续在全国开设紧急护理中心,至2019年已经扩充到全美250多个急诊中心2017年约23亿美金收购大型手术企业SurgicalCareAffiliates2019年以43亿美金成功收购拥有205台外科手术设备的外科手术护理集团和肾脏护理服务提供商DaVitaMedicalGroup(包括逾300家诊所和2200名医疗服务提供者)数据来源:联合健康财报,安信证券研究中心联合健康的启示之二:科技是健康险企业核心竞争力。

联合健康集团始终高度重视科技在业务经营中的重要作用,将科技能力作为最核心竞争力之一。

1980年,企业专门单独成立了Ingenix企业(OptumInsight的前身)专注于底层IT系统以及数据分析能力的打造,直到现在,数据分析能力依然是联合健康开展管理式医疗业务的基石。

回顾过去的重要科技创新,联合健康一直是科技的弄潮儿,典型的科技创新例子包括:1)1998年就开始利用数据帮助医生规范临床诊疗;2)2008年就开始在全美率先使用互联网远程问诊服务;3)2008年开始基于eSync大数据平台构建用户的健康画像,主动对用户进行健康管理,降低疾病发生率。

无论是提升用户体验还是降低赔付率,科技都在联合健康成长过程中发挥了重要作用。

表2:联合健康历年来的科技创新时间重要科技创新1988年创造了PBM(PharmacyBenefitManagement)业务,引入数据分析,实现药品控费管理1996年推出AI智能系统AdjudiPro,该系统可自动化大部分的索赔审查流程,节省了医生的时间和成本1998年推出ClinicalProfilesSM,此业务可通过数据帮助医师将其临床诊疗结果与全美普遍接受的规范进行比较2000年开始使用基于Web的技术来更好地帮助个人客户在线访问相关的健康信息,并利用互联网帮助简化和改善医生的服务,例如检查患者的福利资格,提交和审查索赔2002年建立GalaxyClinicalDatabase临床数据库,是当时医疗保健行业最全面的数据仓库之一,包含客户、护理提供商、政策、产品、药房、财务和统计索赔数据,帮助客户获得临床和财务信息,提高医疗保健服务和管理的质量。

并在2005年被FDA选为药品安全监控支撑提供方2008年推出eSyncPlatform,收集和同步个性化的医疗保健数据,帮助识别有效的护理机会,为用户提供个性化的健康管理支撑,同时减少费用支出。

PremiumDesignationProgram帮助患者比较医生和医院的服务水平与诊疗费用。

与思科合作建立telehealthnetwork,在美国境内率先开启远程问诊服务。

加盟NCCN,协助21家国家癌症研究中心制定推荐药物和生物制剂纲要的标准2013年推出Optum360,精确简化患者计费并提高患者的诊疗成本透明度,以患者为中心的产品帮助医院、护理提供者和支付方实现现代化管理。

2018年,全美境内80%的医院使用Optum360,处理超过650亿美金的健康服务和保险相关业务2018年UnitedHealthcare联合美国另两家健康险企业Humana、Multiplan和Optum及另一家医疗信息技术供应商QuestDiagnostics,推出了合作试点项目,通过在跨行业的信息记录过程运用区块链技术,来提高保单信息的质量数据来源:豆瓣Veronica,安信证券研究中心3.2.医险联动:以支付为杠杆,DRGs重塑医疗服务生态3.2.1.DRGs是商保重塑医疗服务生态的重要武器DRGs是精准科学的医疗支付方式。

DRGs(DiagnosisRelatedGroups)疾病诊断相关分组是一种根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素,将患者分入若干诊断组(DRG组)进行管理的医疗支付方式,支付方可以根据患者DRGs诊断分组来制定支付标准,与医疗机构进行直接结算。

举例而言,针对脑性血管的疾病患者,可以根据其并发症等不同,确立不同的医疗支付标准。

相对于单病种支付、按服务项目支付,DRGs更为精准科学。

行业深度分析/计算机18图30:DRGs分组举例图31:DRGs与其他医疗支付标准对比数据来源:RyanPartners,安信证券研究中心数据来源:RyanPartners,安信证券研究中心DRGs是经过实践验证的控费手段。

DRGs在美国已经运行了将近40年,取得了显著的成绩,是经过实践验证的控费手段。

根据RyanPartners的数据显示,美国实施DRGs前后,住院费年增长率从18.5%降低到实施后的5.7%。

平均手术费增长率从14.5%降低到-6.6%,平均住院天数也大幅度降低。

除了美国之外,DRGs作为世界主流的支付手段,在加拿大、德国等国均有良好的表现。

图32:美国DRGs的实践数据来源:RyanPartners,安信证券研究中心DRGs的本质是医疗大数据。

DRGs支付方式的实施步骤包括——数据收集分析、分组、定价、动态迭代。

由此可见,DRGs实施的成功与否依赖于大量的临床数据、病种成本核算数据,数据越精确、丰富,DRGs的效果就越好。

图33:DRGs的核心要素数据来源:动脉网,安信证券研究中心行业深度分析/计算机19DRGs将是商保重塑医疗服务生态的重要武器。

长久以来,国内商业保险对于医疗机构的控制力较弱,一方面原因是整体规模尚不足以对公立医院有足够强势的话语权,另一方面是缺乏有效评估医疗服务质量的工具和数据。

DRGs可以明确每个病组的成本、医疗质量,提高了医疗服务透明度,便于商保监测医院的支出,甄别高效率服务;同时,DRGs更为科学的支付方式,也可以缓解普遍存在的过度医疗的问题,激励和引导高效率、低成本的医疗服务行为,促进医院间的竞争等。

综上而言,大家认为DRGs将是商保重塑医疗服务生态的重要武器。

考虑到商业健康险目前的产业地位,商保运用DRGs将分为两步:第一,通过DRGs的数据,筛选出服务范围内接诊数较多且治疗效果良好的医疗机构,进一步精选合作的医疗服务网络。

第二,在商业健康险的规模进一步发展并具备一定话语权之后,逐步通过DRGs引导公立医院的医疗服务行为向高效率、低成本方向升级。

图34:DRGs将是商保重塑医疗服务生态的重要武器数据来源:安信证券研究中心整理3.2.2.医疗信息化厂商数据价值凸显医改助力,国内DRGs已具备良好的基础。

在国家医保局成立之后,国内医改显著加快了医疗支付方式改革的进度,开始推进DRGs的试点。

2019年国家医保局等4部门印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,DRG付费国家试点工作组确定北京市、天津市等30个城市作为DRG付费国家试点城市,2020年模拟运行该付费方式,2021年启动实际付费。

目前,全国DRGs试点城市的进展顺利,已具备良好的推广基础。

图35:全国DRGs试点城市数据来源:RyanPartners,安信证券研究中心医疗信息化厂商数据价值凸显,商保成为重要付费方。

正如前文所言,DRGs实施成功的关行业深度分析/计算机20键在于数据,理论上采集的病案数据越多,质量越高,分组越精准,支付也就越准确DRGs医疗信息化厂商积累多年的医疗大数据价值有望在DRGs的推广中进一步显现。

根据产业调研,医疗信息化厂商目前主要与国家医保部门合作,DRGs的商业模式以提供App以及相关服务为主。

商保入局之后,DRGs的商业模式有望实现进一步向保费收入分成的模式升级。

以目前国内头部的DRGs厂商东软望海为例,泰康、平安两大商业健康险巨头已经通过投资成为了其战略股东。

其中,平安更是已经和东软望海签订合作协议,将来平安使用DRG数据做商业保险支付时,会用DRG提供数据带来的保险费按百分比支付给望海。

图36:DRGs的商业模式数据来源:安信证券研究中心整理3.3.药险联动:PBM助力药品精细化管理3.3.1.PBM与健康险共生共长PBM是第三方药品管理服务。

PBM(PharmacyBenefitManagement)中文直译为药品福利管理,是一种专业的第三方药品管理服务。

作为第三方管理组织,PBM通过协调药品企业、医院、药店、商保等多方关系,实现投保人药品费用的整体开支的降低,并增加药品效益。

PBM在产业中的创造的价值在于:1)对于商业保险企业:降低药费开支,节省保费,提升客户体验。

2)对于药厂/药店:导入客户资源和订单。

3)对于投保人:降低药费开支,便捷购药。

在PBM模式下,投保人购药的简要流程为:参保人在定点医疗机构就医后,持医师开具的处方在定点零售药店购药,或由医药商业机构为患者提供药品配送上门服务。

在上述流程中,PBM组织代表商业保险的利益,通过制定药品目录、药方审核等方式对药品的使用、流通环节进行精细化管理。

图37:PBM的产业角色和产业价值图38:PBM模式下的购药流程数据来源:易凯资本,安信证券研究中心数据来源:明安医疗,安信证券研究中心行业深度分析/计算机21PBM全方位对药品进行精细化管理。

以美国PBM产业为例,总结成熟的PBM机构的核心职能包括:1)开药环节:审核药方的合理性。

同时,通过制定药品使用目录,在不降低治疗效果的前提下,将价格较高的药品置换成价格较低的药品(如仿制药);2)药品流通环节:为保险企业整合药品供应网络。

同时,对获得PBM处方的药店那里获取药品折扣;3)药品采购环节:以类似团购的方式从药厂那里获得优惠的价格,降低保险企业的支付费用;4)用药环节:跟踪客户用药需求,记录客户用药行为,提高其用药依从性。

图39:PBM在药品各环节的核心职能数据来源:安信证券研究中心整理PBM的药品控费效果显著。

以美国为例,根据美国医药保健管理协会的数据显示,PBMs可以为患者和支付机构每人每年平均节省941美金(2017年数据)。

其中,每一份仿制药处方可以为支付机构和患者节省10美金、每份原研药处方可以节省123美金、特种药处方则可以节省高达1593美金。

根据美国医药保健管理协会的预测,从2012年到2021年,PBM机构将为保险企业和患者节约35%的药品消费,达2万亿美金。

在美国,PBM凭借良好的药品控费效果已经逐渐成了医疗市场和医药经济中不可或缺的角色和环节。

截止2018年底,美国PBM机构累计覆盖超过2亿人药品需求,接近90%用药需求通过PBM支付。

图40:PBM的药品控费效果显著数据来源:美国医药保健管理协会,安信证券研究中心PBM与健康险共生共荣。

回顾美国PBM产业的发展历史,其发展与商业健康险的繁荣发展有着直接的联系。

PBM诞生于美国上世纪70年代,其背景是保险企业管理式医疗模式开始普及,控费成了产业普遍诉求。

PBM最开始承接保险企业账单处理、维护外部药店网络的工行业深度分析/计算机22作,后来逐步开始用信息化的方式开始承担处方药数据的管理,进而聘请药剂师、有威望的医生等等一起帮助保险企业制定报销目录,同时也开始代理商业保险向药厂及药店议价。

某种程度来看,PBM组织实际上是商业保险的利益代理人,PBM的产业议价权来自于保险企业,核心权利包括:1)处方审核权;2)药品目录制定权;3)药品采购权;4)处方导流权。

在崇尚药品自由定价的美国,PBM在事实上成为了商业保险企业介入到药物市场的价格谈判中的“无形之手”。

考虑到PBM对于自身控费的巨大作用,近年来美国商业保险企业也开始逐步通过并购等形式将PBM的业务职能内部化。

2018年美国市场份额前三的PBM机构中,排名第二、第三的ExpressScripts、OptumRx均由商业健康险企业控股。

其中,ExpressScripts被信诺保险670亿美金的对价收购更是成为当年医疗健康产业的第一大并购。

图41:2018年美国PBM市场份额图42:PBM是商业保险的利益代理人数据来源:Statista,安信证券研究中心整理数据来源:安信证券研究中心整理PBM已形成成熟的商业模式,核心收入来源——药品折扣+返利+服务费。

根据易凯资本的报告,以美国领先的PBM企业为例,其主要的收入来自于药品折扣+返利+服务费。

PBM企业通过与药厂议价获得的3%药品折价(Discount);药厂对于PBM企业直接返利2%(Rebate在美国合法,药品返利通过PBM企业让利给患者,并有一部分给付到保险企业,总体提升患者的福利);以及雇主或患者会员支付的1%服务费(Premium)。

因此大部分美国的PBM企业收入规模很大,通常超过千亿美金,但利润率一般保持在6%左右的水平。

图43:PBM的收入模型数据来源:易凯资本,安信证券研究中心PBM成功的关键要素是医疗IT+医疗大数据+行业整合能力。

总结PBM产业在美国的发展行业深度分析/计算机23土壤,大家认为其成功的关键要素在于:医疗IT+医疗大数据+行业整合能力。

1)医疗IT。

医疗IT是PBM的基础能力。

PBM的起步阶段的主要职能就是作为IT工具帮助商保实现药方实时审核以及结算对账;2)医疗大数据。

PBM的核心资源是基于医疗IT系统积累的大量临床数据以及参保人用药数据。

上述数据是PBM开展药品目录管理、药方合理性审核业务的基础;3)行业整合能力。

PBM帮助商保企业建立维护零售药店网络、药厂网络,也代表商保与药店/药厂议价,需要有较强的行业整合能力。

图44:PBM成功的关键要素数据来源:安信证券研究中心整理3.3.2.PBM的中国实践,以卫宁健康钥世圈为例医改持续推进,PBM产业在中国已具备生长的土壤。

PBM最早从2010S左右从美国漂洋过海来到中国,经过上市企业海虹控股(现改名为国新健康)的宣传,开始广为所知,业内曾期盼“他山之石,可以攻玉”,但作为美国医疗制度下的产物的PBM在中国的发展一度明显的水土不服。

随着医改的持续推进,大家立足当下重新审视PBM产业的发展前景,可以明显的观察到此前市场所疑虑的问题正在逐步解决,PBM产业在中国已具备生长的土壤,具体包括:1)医药分开。

随着药占比、零加成等政策的推行,国内医药体系已经逐步由“以药养医”过度到“医药分家”的状态。

医院和医生与药品、耗材没有直接的利益关系,为PBM接入用药管理奠定了基础;2)社会保障体系逐步完善,商保逐步崛起。

商业健康险的规模在近年来得到了长足的进步。

商保的崛起保证PBM有足够的患者基础及药品销量,PBM对产业的议价权也随着合作的商保规模的提升逐步上升。

图45:医改持续推进,PBM产业在中国已具备生长的土壤数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机24钥世圈是国内PBM先驱。

在PBM的中国实践探索的路上,卫宁健康是重要先驱之一,于2015年7月与国药健康联合孵化了钥世圈。

“钥世圈”谐音“药事圈”,旨在整合药品供应体系、实体药店零售网络、卫宁健康药品福利管理工具等行业优势,协同医院、药店、药企、商保等为患者提供“药品在线直付理赔、药品直供、药师服务”等专业药事服务。

根据企业公告,截止2019年上半年,钥世圈生态中的“药联体”合作成员逾7万家,用户分布于全国30个省市区;合作保险企业达50余家,管理保费金额超35亿元,依托“药联体”等平台,整体交易额累计超过4.5亿元。

图46:钥世圈近年来收入以及管理保费金额数据来源:企业公告,安信证券研究中心药险联动,钥世圈打造中国版PBM。

钥世圈的整体发展战略可以分为两大步。

1)第一步,整合药品供应体系,连接商保与药房,提升商保客户的服务体验。

企业一方面借助国药健康的药店零售网络资源搭建“药联体”,整合药品供应体系;另一方面对接保险机构及其各险种。

企业通过为商保的客户提供高价值的药事服务,让投保人更便捷的使用到放心好药,提升客户体验。

2)第二步,发挥产业议价权,构建中国版PBM雏形。

通过所管理保险基金的规模以及药房理赔金额的规模,企业与药房、药企进行价格折扣谈判,发挥议价能力。

此外,企业还将根据保险所需的控费方案建立药品在线直付理赔体系,积累数据。

通过真实、海量的处方信息,分析用药情况,进行药品集中采购、药品直供等PBM业务的探索尝试。

图47:钥世圈的业务流程和商业模式数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机253.4.康险联动:科技赋能健康管理,防患于未然3.4.1.健康险新政重磅出炉,健康管理登风口健康管理服务与健康险的发展相伴相生,是其生态重要的组成部分。

健康管理的概念最早起源于美国,50年前,美国健康险市场与当前中国市场比较相似,以费用报销型产品为主。

1973年,美国国会通过"健康维护组织法"(HealthMaintenanceOrganizationAct),一改之前只能由非盈利机构能提供健康管理服务的规定,允许商业保险企业与独立医生签约,提供医疗健康服务。

随着法案的推出,健康管理服务逐渐融入健康险之中。

对于商保而言,在保险产品中融入健康管理服务有着多重好处,具体包括:1)主动控制经营风险。

国内外大量预防医学研究和实践表明,在预防以及健康管理上花1元钱,就可以节省8.59元的医疗费用,还能相应节省约100元的抢救费、误工损失、陪护费等。

通过发展健康管理服务+健康险的组合,商保可以显著减少参保人员的发病率,以降低经营风险;2)扩展盈利来源。

参考前文联合健康集团的案例中,健康管理服务已经成为国外成熟市场的健康险企业重要盈利来源;3)提升产品附加值从而提高获客能力。

目前国内的健康险产品同质化程度比较高,通过搭建健康管理平台,商保可以进一步增强自身健康险产品的医疗保障服务属性,差异化于市场上流行的“费用报销型”产品,提高获客能力。

图48:提前的健康干预将显著降低投保人的医疗费用支出数据来源:安信证券研究中心整理健康险新政重磅出炉,促进国内商保大力发展健康管理服务。

2019年11月,中国银保监会正式颁布了新修订的《健康保险管理办法》(于2019年12月1日正式实施),这是2006年《健康保险管理办法》实施以来一次重要的修订完善。

健康险新政的重要亮点在于:1)新增《健康管理服务与合作》章节,促进健康险和健康管理服务的融合发展。

新政将健康保险产品包含健康管理服务成本比例上限提升至净保险费的20%(此前为12%),大幅提高的健康管理服务比例,将强化健康险产品保险与服务的综合特征,鼓励更多被保人参与健康管理,提前预防,也将促进国内健康险从实现从单一的“经济补偿”功能向“经济补偿+健康服务”功能转换;2)明确长期健康保险产品可以进行动态费率调整。

目前市场主流的健康保险产品通常为短期产品,然而健康管理服务需要长期坚持才能看到效果,以致商业保险开展健康管理动力不足。

新政明确了长期健康险产品可以进行动态费率调整,有望鼓励商保进一步开发长期健康险产品,挖掘健康管理服务与健康险的融合创新。

行业深度分析/计算机26表3:健康险新政促进“保险+健康服务”模式发展领域内容支撑保险企业开展健康管理服务明确了保险企业可以将健康保险产品与健康管理服务相结合,提供健康风险评估和干预,提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务,降低健康风险,减少疾病损失。

保险企业可以保险合同条款和服务合同的形式提供健康服务鼓励创新健康保险产品1)新修订办法将健康保险产品包含健康管理服务成本比例上限提升至净保险费的20%(此前为12%),进一步促进健康管理和保险产品的融合创新2)首次明确长期健康保险产品可以进行费率调整,为健康管理融入长期健康保险奠定了基础,缓解了产品长期费率固定和健康管理创新发展成本不定的矛盾支撑保险企业开展对外合作,提升医疗服务水平要求保险企业加强与医疗机构、健康管理机构、康复服务机构等合作,为被保险人提供优质、方便的医疗服务。

此外,保险企业应当积极发挥作为医患关系的第三方作用,帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾纠纷问题数据来源:银保监会《健康保险管理办法》,安信证券研究中心国内商保加速布局健康管理板块。

我国保险业提供健康管理服务项目有两种途径:一种是与第三方健康管理机构合作,以购买外包服务项目的方式,向客户提供健康管理服务;另一种是依托自身的健康管理企业和内设健康管理部门自建和开发健康管理服务项目。

如人保健康、和谐健康、昆仑健康等专业健康保险企业均在内部单设了健康管理部,新华保险、泰康保险集团、中国平安、中国太保先后成立了专业的健康管理企业,向参保客户提供不同内容的健康管理服务。

在大健康浪潮的推动下,通过融合健康管理服务,国内健康险提供商正在加速从“保障专家”向“健康管理伙伴”的定位转型升级。

3.4.2.科技赋能健康管理案例解析3.4.2.1.美国健康险独角兽——CloverHealthCloverHealth是美国健康险的明星初创企业。

CloverHealth自2014年成立以来,是过去几年美国健康险产业增长最快的保险企业之一,定位于“技术型”的健康保险企业,主要为65岁以上的低收入老年人群提供慢病保险计划。

根据企业官网报道,企业成立六年至今已经获得了包括Alphabet、红杉资本等大型投资机构的六轮投资,融资总额高达9.25亿美金,覆盖会员数也从2015年的7200人快速上升到了2019年的40000多人。

表4:CloverHealth的融资历史融资时间融资轮次融资金额投资方2014年7月VC投资——BrainchildHoldings、GrapeArborVC2015年9月A轮1亿美金FirstRoundCapital、AthyriumCapitalManagement2015年12月B轮3400万美金红杉资本、FirstRoundCapital等2016年5月C轮1.6亿美金GreenoaksCapital、红杉资本、FirstRoundCapital2017年5月D轮1.3亿美金GreenoaksCapital、GOOGLE旗下风投GV、NexusVenturePartners等2019年1月E轮5亿美金GreenoaksCapital数据来源:京东数科研究院,安信证券研究中心整理CloverHealth的独到之处——科技赋能健康管理。

CloverHealth选择了慢性病健康管理作为进入健康险领域的切入点,其创始人VivekGaripalli在其所著的《大数据、预测分析和加强联系如何提高病人健康水平并降低医疗费用》一文中对其商业逻辑进行了详细阐述:相对于癌症等病症,慢性病病症的影响因素研究现在已较为成熟,这意味着通过数据分析对这些疾病的并发症进行预测是有意义的。

通过数据分析识别投保人发生并发症的风险,并及早进行健康管理干预,可以极大的降低医疗费用、提高整体健康水平。

CloverHealth的实践也成功的验证了基于数据分析的健康管理模式的有效性。

根据副总裁张成在中国保险大讲堂的演讲,CloverHealth对于投保人的住院预测准确率达到84%,经过干预后,可以有效降低30%行业深度分析/计算机27的住院率。

对患者来讲,无论从高血压患者疾病的控制率,或者是糖尿病患者疾病的控制率,都有非常显著的提升。

基于医疗大数据分析的健康管理服务,CloverHealth慢病健康险的患者医疗费用支出显著低于同行。

表5:慢病健康险与传统保险的区别传统保险慢病健康险保险保障覆盖领域不可预防的事故可预防的医疗如何提升利润降低索赔可利用数据分析降低投保者的医疗费用支出如何减低成本手段有限,因为事故无法预测可通过数据和对应干预防止高危事件发生数据来源:CloverHealth,安信证券研究中心整理图49:CloverHealth的医疗费用支出显著低于行业图50:CloverHealth的数据分析效果数据来源:CloverHealth,安信证券研究中心附注:绿色曲线代表CloverHealth;红色曲线代表传统医疗保险企业数据来源:CloverHealth,安信证券研究中心CloverHealth打造的科技赋能健康管理闭环服务。

1)数据分析提前预测。

与其他保险企业不同的是,CloverHealth并非只以理赔数据作为健康管理的依据,他们将会员的电子病历、药物处方、病理检验数据、影像数据等作为输入数据,通过机器学习的方法预测会员发生并发症的概率;2)确定风险群体后,及时的健康管理服务干预。

在确定了高风险人群后,CloverHealth会安排护理人员定期对其上门体检,或者在其中断了某个检查或者治疗时提醒继续,以帮助患者避免住院治疗。

此外,OscarHealth的用户平时也可以通过线上获取24小时电话医生、远程就诊等健康管理服务。

图51:CloverHealth的数据分析流程数据来源:中国保险与养老研究中心,安信证券研究中心行业深度分析/计算机283.4.2.1.国内健康管理服务先行者——平安好医生平安好医生是全球领先的健康管理服务平台。

平安好医生是由平安集团孵化的全球领先的一站式医疗健康管理服务平台。

企业于2014年8月成立,在平安集团的扶持下实现快速发展,根据企业年报披露,截止2019年底,总注册用户数达到3.15亿人,月活跃用户数(MAU)达到6690万,2019年全年营收50.65亿元,已经成长为全球最大的健康管理服务平台。

企业的主打产品是——平安好医生APP,可为用户提供涵盖7×24小时全天候在线咨询、转诊、挂号、住院安排、第二诊疗意见及1小时送药等一站式健康管理服务。

图52:平安好医生是平安医疗健康生态重要组成部分图53:平安好医生提供一站式医疗健康服务数据来源:雷锋网,安信证券研究中心数据来源:平安好医生,安信证券研究中心平安好医生为平安投保人提供全程健康管理服务。

平安好医生从2016年开始,就给平安寿险、平安健康险的客户提供健康管理的基础服务包。

2018年,企业升级了与保险的合作模式,推出按年付费的商业保险会员的健康管理服务产品——就医360计划。

凡是购买了平安寿险等产品的投保人,可自主选购“就医360”服务(价格在199元/年)。

面向购买了就医360的投保人,平安好医生为其提供7*24小时全天候图文及视频在线咨询、在线名医问诊服务以及一小时闪电送药服务。

如果用户需要进一步诊疗,平安好医生则为其提供线下分诊、导诊挂号等。

值得一提的是,平安好医生健康管理服务与商保的合作已经由平安集团拓展至北大方正人寿、珠江人寿、民生人寿等其他外部第三方商业保险机构,侧面反映出其提供的健康管理服务价值得到了商保的高度认可。

图54:平安好医生为平安投保人提供“就医360”服务数据来源:平安好医生,安信证券研究中心平安好医生的独到之处——“AI医生+自有医疗团队+互联网”的健康管理服务模式。

商业保险企业搭建健康管理服务平台面临的最大难点就是国内医疗资源的稀缺以及分布不均衡。

行业深度分析/计算机29平安好医生首创了“AI医生+自有医疗团队+互联网”服务模式来解决国内医疗资源的供给不足以及可及性的问题。

一方面,平安好医生通过互联网医疗的模式,显著拓宽了健康管理服务的服务半径;另一方面,平安好医生以AI医生高效辅助自有的医生团队,提升了健康管理服务效率和服务质量。

软银集团董事长孙正义曾评价:“平安好医生的AI医疗科技是全球最先进的”。

事实上,平安好医生从2015年就开始着手布局AI辅助诊疗系统。

经过平安好医生超3亿条问诊及咨询数据的训练强化以及200多位世界顶级人工智能专家组成的AI团队研发,平安好医生自主研发的AIDoctor于2018年正式推出。

根据企业官微披露,截至2019年底,AIDoctor的在线问诊服务已经累积超6.7亿人次咨询数据,覆盖病种超3000种,基于AIDoctor的高效辅助,医生团队的问诊效率可以提高5倍以上。

图55:AI医生高效辅助平安好医生的医生团队图56:AI支撑平安好医生的日均問診量增速快速上升数据来源:平安好医生,安信证券研究中心数据来源:平安好医生,安信证券研究中心3.4.2.2.医疗信息化厂商的健康管理先驱——万达信息健康云万达信息是城市健康管理服务的先行者,上海健康云拥有千万级用户。

万达信息于2014年开始与上海卫健委合作共同在上海进行探索实践城市健康管理服务平台。

企业全国首创健康云的模式,通过连接市民、家庭医生、临床医生和公共卫生业务管理人员,健康云可以“健康档案随时查、家庭医生掌上签、慢病管理医生帮、预约挂号如约至、预约接种不用等、体征指标智能测、亲情账户亲人管”等线上线下融合的惠民服务。

根据官微披露,截止2020年2月,上海健康云已实现上海市16个区243个社区全覆盖,总注册用户达1033.19万,总注册医生达3.8万。

除了上海之外,健康云已经在台州正式运营,宁波、义乌、温州、北京、四川省、湖南省等地在投入建设期。

图57:健康云提供的功能服务图58:上海健康云的最新运营数据数据来源:健康云官微,安信证券研究中心数据来源:安信证券研究中心整理,数据来源于上海证券报报道行业深度分析/计算机30健康云提供基于AI的慢病筛查和健康管理服务,显著提升城市居民的健康水平。

从实践效果来看,针对重大高发慢性疾病,健康云可以实现面向大规模人群的慢病筛查及管理,显著提升了城市居民的健康水平。

以糖尿病筛选和健康干预为例,根据上观资讯报道,截止2019年9月,“健康云”平台已为上海市16个区提供糖尿病早发现和并发筛查信息化服务,AI技术辅助糖尿病风险评估达72.8万人,单次筛查规模位居全球第一。

在确定高风险人群的基础上,健康云平台可以进一步对糖尿病患者的肾脏病变、视网膜病变等常见并发症的发生概率进行预测,督促患者更好管理糖尿病,降低和减缓并发症的发生,大大降低医疗费用支出。

图59:健康云提供糖尿病病筛查和健康管理服务图60:健康云提供脑卒中自测筛查和管理服务数据来源:健康云官微,安信证券研究中心数据来源:健康云官微,安信证券研究中心国寿正式入主,万达信息+国寿有望打造中国最大的健康管理平台。

国寿集团历时1年耗资28.5亿于2019年四季度正式入主企业。

国寿进入管理层之后,明确了企业的发展战略,确立了企业作为国寿集团科技底座以及健康管理服务平台的角色地位,后续双方将探索推进“万达健康云”和“国寿大健康”平台对接,实现双方自有资源和第三方医疗健康服务资源共享,为国寿客户提供多样化的健康管理及健康服务。

中国最大的寿险企业+中国顶级医疗科技企业,有望合力打造中国最大的健康管理平台。

图61:万达信息+国寿有望共同打造中国最大的健康管理平台数据来源:安信证券研究中心整理行业深度分析/计算机314.提效篇:构建桥梁,破除传统理赔服务痛点理赔直付已经成为目前商业健康险科技转型的核心诉求之一。

保险经营的是风险,核心在于理赔服务,而健康险理赔高频、大量的特点意味着对理赔服务的要求尤高。

传统的商保理赔直付需要用户先在医院结算费用之后凭相关单据与保险企业进行二次核保,然后获得赔付。

1)对于投保者而言,客户体验较差,存在理赔难、报销慢、手续繁的体验痛点;2)对于保险企业而言,线下核赔具有散、难、慢、贵四大痛点,根据平安医保科技先容,行业内一名调查人一天最多能跑三家医院,以每家医院调取一份病历计算,单件病历调阅成本约300元,且完成调阅病历的件均时效达到5天甚至更长。

为了变革目前复杂繁重的服务流程,业内开始积极实践探索理赔直付,即当用户离开医院核算费用时,可以实现医保、商保的自动扣费报销。

理赔直付的本质是将健康险理赔服务由“线下劳动密集型”向“线上自动化”转型,可以显著降低商业健康险企业的经营成本并提高客户体验,已经成为目前商业健康险科技转型的核心诉求之一。

图62:传统理赔服务(包括核赔)流程繁琐数据来源:平安医保科技,安信证券研究中心打通医院与商保之间的数据通道是实现理赔直付流程的关键。

实现健康险理赔由线下结算到线上支付、自动化服务流程的关键在于打通医院与商保之间的数据通道。

对于商保而言,通过直连医院数据系统,可以直接获取数字化、结构化的就诊原始信息,显著降低了传统线下录单、核保环节的成本。

同时,由于就诊数据直接获取于医院系统,也降低了纸质单据中的信息被篡改造成的骗保的几率。

对于患者而言,理赔直付相对于传统的线下理赔流程显著缩短了理赔周期、提高了资金流转率。

图63:理赔直付的核心是打通医院有商保之间的信息系统数据来源:安信证券研究中心整理政策红利叠加市场需求驱动,医院加速向商业健康险开放数据大门。

理赔直付的模式尽管相较于传统的理赔服务模式有明显的优势,但是尚未在国内大范围普及,其主要原因在于:1)医院数据具有特殊性,医院合作态度较为保守。

医疗数据因体制因素和数据的特殊性,其信行业深度分析/计算机32息孤岛、数据壁垒的标签一直挡在各种合作中间,难以打破。

医院普遍对于打通商保的数据通道方面持保守态度;2)健康险产业规模尚小,在医疗体系中缺乏话语权。

目前健康险在每年医疗方面的赔付支出只占社会总卫生费用支付的不到3%,商保企业在医疗体系内缺乏话语权。

对于医院而言,由于健康险尚未能带去可观的消费增量,故而缺乏合作动力。

大家认为,上述两大合作障碍正在被逐渐被打破。

一方面,从政策层面来看,国家近年来多次下文要求加强医院和商保的合作,包括必要的信息互联和数据共享,为医院放数据大门提供了政策依据;另一方面,在分级诊疗、医保支付方式改革、药价改革等政策背景下,公立三甲虹吸效应被打破,健康险作为未来国内医疗健康体系的核心买方,将为医院带来高价值的增量,这形成了两者合作的商业基础。

表6:2018年以来,商保与医院合作相关政策梳理政策政策内容卫健委2018年7月发布《关于深入开展“互联网+医疗健康”便民惠民活动的通知》强调医疗卫生机构要优化支付流程,改善结算模式,加强与医保、商保、银联、第三方支付机构合作,为患者提供多种在线支付方式。

到2020年,二级以上医院普遍提供移动支付等“一站式”结算服务卫健委2018年11月《关于加快推进电子健康卡普及应用工作的意见》明确提出要积极推进健康金额一体化融合创新服务应用,发挥电子健康卡在打通业务流,数据流,资金流等方面的纽带作用,支撑基本医保,商业健康险及金额支付等医疗费用一站式结算银保监会2019年11月发布《健康保险管理办法》1.鼓励保险企业采用大数据等新技术提升风险管理水平。

对于事实清楚、责任明确的健康保险理赔申请,保险企业可以借助互联网等信息技术手段,对被保险人的数字化理赔材料进行审核,简化理赔流程,提升服务效率2.保险企业应当按照法律、行政法规的规定,充分保障客户隐私和数据安全,依据服务范围和服务对象与医疗机构、基本医保部门等进行必要的信息互联和数据共享数据来源:卫健委、银保监会,安信证券研究中心整理头部健康险企业率先开始理赔直付服务网络的建设。

大家观察到,随着健康险的规模逐步扩大,国内领先的商保机构已经开始加快理赔直付网络的建设,其中最典型的代表就是中国平安,其通过旗下子企业平安医保科技实现了近3000家医院的数据系统打通,近1000家医院具备全量数据调用,可以实现理赔直付的打通。

表7:全国主要健康险理赔直付服务覆盖的医疗机构数量商保企业理赔直付覆盖的医疗机构中国平安截止2019年初,通过旗下平安医保科技连接国内近3000家医院,近1000家医院具备全量数据调用,地级市网点分布近300个中国人寿截止2019年上半年,中国人寿已在95个地市开通理赔直付,覆盖医院超万家,直付服务30余万人次泰康保险截止2019年,与国内1000余家优秀医疗机构达成商保直付合作,覆盖全国31个省份,290多个城市,其中三级及以上医院占比超过40%众安在线截止2019年上半年,共直连医院1,068家数据来源:各企业公告,安信证券研究中心整理医疗信息化厂商主导的第三方平台接入有望成为主流的理赔直付服务网络建设模式。

根据医院对接方式的不同,理赔直付服务网络建设模式可以分为商保直接接入模式和第三方平台接入模式。

其中,商保直接接入模式是指医院系统直接对接各家商业保险;第三方平台接入模式则是指医院通过第三方平台对接各家商业保险。

从医院角度来看,直接和各家保险企业对接模式下,IT开发量较大,对账工作量重复且繁重;同时,保险机构往往也对于系统接入、数据清洗之类的“脏活累活”缺乏动力。

大家判断,第三方平台接入模式有望成为主流的理赔直付服务网络建设模式,医疗信息化厂商凭借对于医院IT系统以及数据标准的熟悉,将成为医院和商保之间天然的连接桥梁和数据通道以及理赔直付服务网络的核心建设方和运营方。

从商业模式来看,保险也普遍认可第三方理赔服务分成赔付支出的模式。

根据第三方咨行业深度分析/计算机33询机构爱分析的推算,第三方理赔服务能获得的收入约占赔付支出的4-6%。

按照未来国内医疗费用总支出6万亿,商业健康险占20%比重测算,则第三方理赔服务的每年市场空间可达480亿-720亿。

图64:商保直接接入模式图65:第三方平台接入模式数据来源:安信证券研究中心整理数据来源:安信证券研究中心整理第三方理赔服务商不止于打造数据通道,服务链条可以向健康险各个经营环节延伸。

从已有的业内实践来看,国内第三方理赔直付服务商的业务并不仅限于医院信息系统和商业保险信息系统的对接,其服务可以进一步向健康险多个经营环节延伸。

具体包括:1)提供理赔风控服务。

风控服务可覆盖合理用药、合理诊疗、临床行为异常、免责和索赔异常等环节,提高核保、核赔效能;2)构建医疗服务网络。

“医疗+保险”是健康险企业未来发展的主流模式,第三方理赔服务商可以帮助健康险企业构建医疗服务网络,打造医疗+保险”的闭环生态。

基于理赔服务积累的大量数据,第三方理赔服务商可以构建医院、医生评价模型,引导健康险企业与医院等医疗资源进行服务签约和资源整合;3)数据驱动的险种设计。

第三方理赔服务商可以为健康险企业提供更详实的诊疗数据、更精细化的定价模型,进一步创新险种设计,覆盖更多用户。

图66:第三方理赔服务商的业务有望向健康险各个经营环节延伸数据来源:安信证券研究中心整理5.投资建议与重点企业投资建议:国内商业健康险2025年有望达到2万亿的规模,成为驱动国内医疗健康体系变革的核心驱动力。

作为健康险发展的科技抓手和生态重要拼图,医疗信息化厂商有望借助其发展势能充分释放技术、连接、数据在内的三大核心价值,完成从IT支撑向产业连接方、运营方升级的角色跃迁,上演“鲤鱼跃龙门”的蜕变。

结合医疗信息化板块各企业与健康险的行业深度分析/计算机34合作进展和业务布局,重点推荐万达信息、卫宁健康、创业慧康、久远银海,建议关注东华App、思创医惠、东软集团、麦迪科技、和仁科技等。

表8:重点推荐企业与健康险企业具体合作的业务领域产品设计核保(定价)医院端控费药品端控费健康管理服务理赔(核赔)万达信息卫宁健康创业慧康久远银海数据来源:安信证券研究中心整理5.1.万达信息:科技国寿战略的重要承载者国寿入主,企业成为科技国寿战略的重要承载者。

国内健康险保费规模第一的中国人寿集团2019年累计耗资28.5亿战略投资万达信息18.1%的股权,成功入主上市企业。

根据企业官微报道,在双方联合出席的战略发布会上,国寿对企业的业务板块进行了重新的梳理和规划,明确了企业的定位是“科技国寿”战略的重要承载者,双方后续围绕商业健康险的各个业务环节产生深度合作。

企业在医疗健康领域积累深厚。

企业自1997年进入医疗卫生领域以来,经过20多年的发展和积累,已在“医疗、医保、医药”三医领域建立了全方位的App和数据平台服务能力,奠定了坚实的用户基础,为6亿多人提供医疗健康服务。

在医保领域,企业建设的实时结算、异地结算、医保控费等业务系统覆盖了全国10多个省市、30多个地市、100余个统筹区域,服务了全国3.5亿人群。

在医药领域,企业承建了全国级的全国药品临床试验管理平台,以及省级核心平台上海市招采配用一体化平台(4+7带量采购平台)。

除了App和数据平台服务之外,企业在C端的运营类创新业务同样有深度布局。

旗下的健康云平台定位为城市级的“互联网+医疗健康”平台,已在上海、台州、宁波、义乌、温州、北京、四川省、湖南省投入建设,仅上海健康云注册用户已超1000万。

与国寿合作业务进展顺利,后续合作值得期待。

目前企业已在上海专门成立国寿健康险新产品研发中心,专门研发单病种险种,第一款“肺安保”已经正式出炉。

后续双方将在智能风控、智能理赔、智能核保等领域继续开展合作。

除了医疗大数据和IT能力的支撑之外,企业的另一大定位是国寿旗下的健康管理平台,助力国寿健康险“医+险”的管理式医疗的闭环打造。

投资建议:企业是科技国寿战略的重要承载者,也是国寿健康险生态圈的重要拼图。

基于企业医疗健康领域深厚的积累以及国寿在健康险领域的优势,双方有望合力打造出中国版本的管理式医疗范本,建议投资者重点关注。

风险提示:与国寿合作发展低于预期。

5.2.卫宁健康:国内医疗信息化龙头,药险联动形成国内PBM雏形国内医疗信息化龙头,双轮驱动发展创新业务。

企业是国内医疗信息化龙头,医院用户数近6,000家,是业内客户面覆盖最广的企业之一。

2015年,企业启动“双轮驱动”发展战略,在快速发展传统医疗信息化业务的同时,创新和践行“4+1”战略(云医、云药、云险、云康+创新服务平台),推动互联网+健康服务业务发展。

卫宁科技获中国人寿参股,定位为商保企业及医保部门提供保险智能风控和数据+AI服务。

中国人寿及关联方连续两轮参与企业云险业务的业务开展主体——卫宁科技,目前合计持有股份34.06%。

卫宁科技定位为商保企业及医保部门提供保险智能风控和数据+AI服务,19行业深度分析/计算机35年以来以来陆续中标了中国保险信息技术管理有限责任企业(中国保信)重要平台项目和国家医疗保障局重要平台项目等,技术水平得到了业内标杆客户的充分认可。

通过“药险联动”的策略,云药板块形成国内PBM雏形。

企业的云药业务的业务开展主体是参股企业钥世圈开展。

钥世圈的重要业务板块之一就是“药险联动”。

企业以商保为核心,构建全国近7万家社会药房的“药联体”网络,结合保险所需的控费方案建立药品在线直付理赔体系,积累数据,进而通过所管理保险基金的规模以及药房理赔金额的规模,与药房、药企进行价格折扣谈判,可谓是国内PBM(药品福利管理)的雏形。

投资建议:企业是国内医疗信息化龙头,与商保在资本层面和业务层面已经展开了深度合作。

通过“药险联动”的策略,企业云药板块形成国内PBM雏形,随着国内健康险市场规模的快速提升,企业业务有望加速向上发展,维持推荐。

风险提示:与商保合作进展低于预期;行业竞争加剧导致毛利率降低。

5.3.创业慧康:平安拟战略入股,强强联手迈入新纪元国内医疗信息化领军企业。

企业国内最早一批医疗IT供应商,深耕行业已经超过22年。

根据年报披露,企业成立至今累计实施了10000多个医疗卫生信息化建设项目,行业用户数量6000多家(其中三甲医院客户约为200家),公共卫生项目遍及全国340多个区县,积累超过2.4亿份居民健康档案,为30万基层医生提供工作平台,位居医疗信息化行业第一梯队。

平安拟战略入股,后续合作值得期待。

企业前期公告股东杭州阜康(企业董事长葛航控制,系其一致行动人)与平盛安康(中国平安控制)达成投资框架协议,拟向平盛安康或其指定关联方以协议转让的方式转让5.00%-9.45%的上市企业股权。

根据公告,此次平安拟投资上市企业的目的是:1)积极推进企业与平安相关方在区域医疗健康平台运营服务板块开展合作;2)平安将积极给予企业经营发展所需的合理支撑(包括但不限于融资、推动创业慧康与平安集团旗下医疗团队深度合作等)。

大家认为,企业是国内医疗信息化的领军企业,凭借过硬的IT服务能力、深厚的医院客户资源以及运营服务经验的积累,有望成为平安医疗生态圈重要的拼图。

借助平安在医疗健康领域的生态势能,企业有望实现业务的升级和腾飞。

投资建议:企业与平安强强联手,有望凭借过硬的IT服务能力、深厚的医院客户资源以及运营服务经验的积累成为平安医疗生态圈重要的拼图。

借助平安在医疗健康领域的生态势能,企业业务将进一步加速成长。

大家看好企业未来发展前景,继续重点推荐。

5.4.久远银海:人社信息化龙头,平安健康险生态圈的重要拼图人社信息化龙头,平安医疗生态圈的重要版图。

企业发源于国家“两弹一星”的摇篮——中国工程物理研究院,是中物院旗下“军转民”的重点支柱型企业。

根据公告,目前企业服务覆盖23个省市区、110多个地方,7万余家医院药店以及近5亿人群提供服务,是国内人社信息化的龙头。

平安通过定增入股企业,成为其重要股东。

企业将和平安医保科技一同作为平安健康险的科技基础能力平台,服务于平安在商保以及社商合作领域业务的发展。

“三马”大战医保移动支付,企业卡位价值待重估。

医保移动支付对于互联网巨头而言,有着极为重要的战略意义,是资金、流量的双重入口,“三马”围绕医保移动支付的大战已经打响,企业凭借人社信息化的资源优势是巨头争先合作的对象,卡位价值待重估。

联手平安,共拓百亿医保控费市场。

医保控费的核心就是最大化地发挥支付方在医疗产业中的强势地位,以临床诊疗规范及卫生经济学证据为依据,监督管控医疗质量和医保费用相关情况,而IT系统将成支付方医保控费的核心抓手。

政府组建医疗保障局,医保控费有望加速推进。

平安医保科技是医保控费产业核心玩家,企业将联手平安,共拓百亿医保控费市场。

行业深度分析/计算机36投资建议:企业是人社信息化龙头,平安健康险生态圈的重要拼图。

大家看好企业凭借平安在医疗健康领域的生态势能实现业务的升级和腾飞,维持推荐。

风险提示:行业竞争加剧导致毛利率降低风险;政府信息化投入低于预期;与平安合作进展低于预期。

6.风险提示健康险行业发展不及预期;健康险与医疗信息化结合低于预期。

行业深度分析/计算机37行业评级体系收益评级:领先大市—未来6个月的投资收益率领先沪深300指数10%以上;同步大市—未来6个月的投资收益率与沪深300指数的变动幅度相差-10%至10%;落后大市—未来6个月的投资收益率落后沪深300指数10%以上;风险评级:A—正常风险,未来6个月投资收益率的波动小于等于沪深300指数波动;B—较高风险,未来6个月投资收益率的波动大于沪深300指数波动;分析师声明胡又文、凌晨声明,本人具有中国证券业协会授予的证券投资咨询执业资格,勤勉尽责、诚实守信。

本人对本报告的内容和观点负责,保证信息来源合法合规、研究方法专业审慎、研究观点独立公正、分析结论具有合理依据,特此声明。

本企业具备证券投资咨询业务资格的说明安信证券股份有限企业(以下简称“本企业”)经中国证券监督管理委员会核准,取得证券投资咨询业务许可。

本企业及其投资咨询人员可以为证券投资人或客户提供证券投资分析、预测或者建议等直接或间接的有偿咨询服务。

发布证券研究报告,是证券投资咨询业务的一种基本形式,本企业可以对证券及证券相关产品的价值、市场走势或者相关影响因素进行分析,形成证券估值、投资评级等投资分析意见,制作证券研究报告,并向本企业的客户发布。

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